Responsable proyecto: Adela Olaskoaga Arrate

Definición del proyecto

Se trata de consolidar un nivel de atención especializado dirigido a personas con enfermedades crónicas complejas, en el que se realice un abordaje integral de la situación de estos pacientes atendiendo especialmente a sus necesidades de recuperación funcional. La rehabilitación, dirigida a estos pacientes o a perfiles diferentes (neuromuscular postquirúrgico, neurológico post-ictus, etc) es otro de los terrenos de trabajo que distinguen a estos centros.

Los hospitales de media–larga estancia actuales, dentro de su heterogeneidad, representan un vehículo privilegiado para hacer frente a esta necesidad. Por lo tanto, se está desarrollando un modelo de hospital de subagudos (HsA) que pueda tratar las reagudizaciones, la convalecencia y la rehabilitación de enfermos crónicos de forma más adecuada para el paciente y eficiente para el sistema sanitario.

Objetivos generales y específicos del proyecto

Generales.

• Asegurar una atención integral en los hospitales de subagudos, basada en evidencias adecuadas y con cuidados orientados a restablecer la estabilidad clínica y las funciones deterioradas.
• Diseñar e implementar planes de atención coordinada entre la atención primaria, hospitales de agudos y los HsA para la atención a las personas con enfermedades crónicas complejas.

Acciones y resultados hasta la fecha

Hospital de Leza

• Desarrollo del proceso integrado cuidados paliativos.
• Desarrollo del proceso integrado para la atención a la EPOC con atención primaria AP.
• Protocolo con Bienestar Social para agilizar salida en pacientes pendientes de valoración de dependencia.
• Reuniones de consenso con Hospital Universitario Araba y Comarca Araba para plasmar las bases del futuro Plan de Intervención Poblacional.

Hospital Donostia (UGC de pacientes frágiles y convalecientes)

• Consolidación de la UGC: designado jefe de la unidad y asignados a la unidad los servicios de medicina interna MBE, rehabilitación y hospitalización a domicilio. Elaborado mapa de procesos. Desarrollado proceso convalecencia de pacientes neuroquirúrgicos, ictus, postoperatorios complejos (cirugía, traumatología) y otras cirugías, procedentes de intensivos.
• Establecido con AP el proceso de atención a pacientes que reingresan con patología crónica agudizada.
• Establecido el proceso de atención con residencias gerontológicas.

Hospital de Eibar

• Redactado el plan funcional. Licitado el proyecto constructivo.

Hospital de Subagudos del Hospital Universitario Araba

• 
  Plan funcional en elaboración.

Hospital Gorliz.

• Establecidos con Emergencias acuerdos de derivación directa.
• Establecidos procedimientos para asegurar la continuidad de cuidados al alta.
• Establecidos con el Instituto Foral de Bienestar Social (IFAS) y resto de residencias de mayores acuerdos de derivación directa.
• Iniciados procesos de formación de profesionales en residencias de mayores.
• Desarrollo de grupos de trabajo con C. Uribe, C. Ezkerraldea-Enkarterri, H. Universitario Cruces y H. San Eloy para establecimiento de circuitos en atención a pacientes pluripatológico.

Hospital Santa Marina

• Elaboración, planificación y difusión de la estrategia del hospital 2011-2013 como Hospital de Subagudos.
• Definición, planificación y desarrollo de la Unidad de día.
• Desarrollo de grupos de trabajo con C. Bilbao y H. Universitario Basurto, C. Interior y H. Galdakao-Usánsolo para establecimiento de circuitos en atención a pacientes pluripatológicos.
• Identificación de áreas de mejora a través de grupos focales con cuidadores de pacientes.
• Análisis de la eficacia y detección de áreas de mejora en el ámbito de la asistencia social.
• Participación en el proyecto de nuevos roles de enfermería: enfermera de enlace hospitalario.
• Colaboración en los proyectos PROMIC y TELBIL.

Objetivos y acciones para el año 2012

Generales:

• Desarrollo de rutas asistenciales junto con hospitales de agudos y AP para pacientes pluripatológicos.
• Utilización de modelos de valoración integral de paciente crónico para pacientes pluripatológicos.
• Implantación de un protocolo para la detección precoz de riesgo social y actuaciones subsiguientes.

Hospital de Leza

• Se establece intervención específica en el área integrada de Araba por contrato programa para pacientes estratificados: pacientes plutipatológicos, EPOC e IC.

Hospital Donostia (UGC de pacientes frágiles y convalecientes)

• Negociación de objetivos y contrato para 2012; prevista la firma de contrato en febrero 2012 (en función de contenidos concretos de contrato programa).
• Ampliación a otras Unidades de Atención Primaria (UAP) del proceso de atención a pacientes que reingresan con patología crónica agudizada.
• Previsible ampliación a otras residencias, en función de las prioridades de la Dirección Territorial de Sanidad (DTS) del proceso de atención con residencias gerontológicas.

H. Subagudos de Eibar

• 
  Redacción del Proyecto constructivo.

Hospital de Subagudos del Hospital Universitario Araba

• 
  Plan funcional en elaboración.

Hospital Gorliz

• Revisión y desarrollo de programas compartidos en el área de coordinación socio-sanitaria con ayuntamientos y Diputación Foral.
• Incorporación de representantes de las residencias de mayores de las comarcas de referencia al grupo de valoración del paciente pluripatológico.
• Desarrollo de un programa de rehabilitación en hospital de día, de prótesis de rodilla, en coordinación con hospitales de agudos para mejorar la eficiencia en la utilización de camas.
• Incorporación de un neuropsicólogo (daño cerebral, atención a los déficits cognitivos).
• Proyecto de atención con telemonitorización a pacientes con disfagia en domicilio.
• Proyecto de colaboración con la Asociación de familiares y pacientes de daño cerebral.
• Programa de ampliación y adecuación de rehabilitación para pacientes de la Unidad de cuidados paliativos.
• Revisión y propuestas de programas para los pacientes con patologías crónicas osteoarticulares potenciando el papel de pacientes activos.

Hospital Santa Marina

• Desarrollo de la figura del cuidador activo: educar y formar a las familias y cuidadores posibilitando un mayor protagonismo/responsabilidad en el cuidado al paciente.
• Consolidación y potenciación de la Unidad de cuidados paliativos: Creación de unidad de gestión clínica.
• Despliegue de la estrategia planificada para el cuidado integral e individualizado de los pacientes pluripatológicos en los microsistemas: Comarca Bilbao y Comarca Interior.
• Definición y despliegue de la estructura organizativa del hospital adaptándola a las nuevas modalidades y necesidades asistenciales (de organización por servicios a organización por necesidades de pacientes).
• Definición y despliegue de alianzas con residencias para facilitar la continuidad asistencial de los pacientes.