Responsable proyecto: Elena Elosegi

Definición del proyecto

Este proyecto esta enfocado a las personas que, por causa de graves problemas de salud o limitaciones funcionales y/o riesgo de exclusión social, necesitan una atención sanitaria y social simultanea, coordinada y estable, ajustada al principio de continuidad de atención. Implica la valoración integral de los pacientes y engloba todos los elementos de atención a la cronicidad desde la vertiente de atención sociosanitaria, no sólo mediante la incorporación de nuevos recursos, sino a través de la reorganización y coordinación del Sistema Sanitario y de los Servicios Sociales.

Objetivos generales y específicos del proyecto

Generales.

Desarrollar los servicios sociosanitarios, potenciando la coordinación sociosanitaria a nivel de atención primaria (AP) mediante equipos interdisciplinares, como garantía de una atención integrada en el continuo asistencial, contemplando el domicilio como principal ámbito de provisión de cuidados.

Específicos:

• Implantar un sistema de información en el que confluyan los dos sistemas potenciando las estructuras organizativas existentes, dotándolas de mayor poder vinculante y desarrollando las estructuras necesarias de coordinación a nivel comunitario.
• Determinar los convenios de colaboración necesarios para cubrir la atención sociosanitaria de las personas susceptibles de la misma.
• Desarrollar un modelo de atención temprana para la CAPV.
• Aprobar un plan de acción entre las administraciones y departamentos con competencias en sanidad sobre enfermedades raras en la comunidad.
• Desarrollar una red de equipos de atención primaria sociosanitaria que responda de forma integral e integrada a las necesidades de la población diana.
• Promover la formación, la investigación y la innovación en el espacio sociosanitarios.

Acciones y resultados hasta la fecha:

• 
  28/2/2011: Aprobación por el Consejo vasco de atención sociosanitaria del Documento Marco para la elaboración de las directrices de la atención sociosanitaria y del modelo de atención temprana para la CAPV.
• Creación del Centro Vasco de Innnovación Sociosanitaria (Etorbizi), cuyo fin es el impulso y la articulación de iniciativas de investigación, desarrollo e innovación de carácter sociosanitario para la prevención y atención de situaciones derivadas del envejecimiento, las enfermedades crónicas, la discapacidad o la dependencia.
• Planes operativos Territoriales: Aprobación del Plan Operativo Sociosanitario de Gipuzkoa y de Araba entre los agentes implicados. Propuesta elaborada pendiente de aprobación en Bizkaia.
• Septiembre 2011: Firma del Convenio para la Mejora de la Atención Sociosanitaria en Álava.
• Bizkaia: Externalización de pacientes psiquiátricos. En 2010 han salido de los hospitales psiquiátricos a pisos tutelados 15 nuevos pacientes, financiados al 50% por la Dirección Territorial y la Diputación de Bizkaia. A finales de 2010 había 222 plazas residenciales concertadas y 500 de centros de día. Además, la Red de Salud Mental tiene otras 200 plazas de hospital de día y 16 en pisos tutelados.
• Gipuzkoa:
  • Creación de la Unidad de Ortogeriatría, entre el Hospital Universitario Donostia y la Fundación Matía para el proceso de fractura de cadera. Primer año: 390 pacientes atendidos y 2´6 millones de ahorro estimado.
  • Creación de una Unidad de patología dual sociosanitaria.
  • Atención por la Red de Salud Mental a Unidades de Psicogeriatría en Centros Residenciales.
  • Protocolo de planificación de altas sociosanitario implantado.
  • Tres equipos sociosanitarios en funcionamiento.

Objetivos y acciones para el 2012

• Diseño de un nuevo modelo de planificación, financiación y atención sociosanitaria en centros residenciales.
• Modelo de atención temprana para la CAPV.
• Interoperabilidad de los sistemas de información sanitaria y social.
• Diseño de protocolos de coordinación sociosanitaria que garanticen una atención integral e integrada a las necesidades cambiantes de la población diana.
• Reorganizar y mejorar la atención a personas con problemas de salud mental.
• Establecer alianzas con las asociaciones de personas afectadas y familiares.
• Elaboración de Planes territoriales locales.
• Guía de evaluación de proyectos sociosanitarios.
• Diseño de un modelo de servicio de teleasistencia avanzada.