Modelos de referencia e intervenciones de atención a crónicos

En la actualidad se cuenta ya con una base amplia de modelos teóricos muy desarrollada a nivel global. Adicionalmente en los últimos años se han identificado intervenciones concretas sobre cuya eficacia existe evidencia y que se han desarrollado en algunos sistemas de salud en el mundo. En concreto, en este apartado se han incluido los principales modelos de referencia internacionales (CCM, ICCC, Pirámide de Kaiser, Pirámide del King’s Fund) y algunos ejemplos de intervenciones con evidencia científica.

Probablemente el principal modelo de referencia internacional en la atención a crónicos es el “Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model CCM) desarrollado por Ed Wagner y por colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU.

En este modelo, la atención a crónicos discurre en tres planos que se superponen: 1) la comunidad con sus políticas y múltiples recursos públicos y privados 2) el sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento; y 3) la interacción con el paciente en la práctica clínica.

Este marco identifica seis elementos esenciales que interactúan entre sí y que son clave para el logro de una óptima atención a pacientes crónicos. Se trata de:

• La organización del sistema de atención sanitaria.
• El estrechamiento de relaciones con la comunidad.
• El apoyo y soporte al autocuidado.
• El diseño del sistema asistencial.
• El apoyo en la toma de decisiones.
• El desarrollo de sistemas de información clínica.

El fin último del modelo es que el encuentro clínico lo protagonicen pacientes activos e informados y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y habilidades necesarias, en pos de una atención de alta calidad, elevada satisfacción y mejora de resultados.

Dentro de las adaptaciones del CCM destaca el modelo propuesto por la OMS, denominado “Modelo de Atención Innovadora a Condiciones Crónicas” The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC).

Este modelo añade al CCM una óptica de políticas de salud, cuyas principales ideas son:

• La toma de decisiones basada en la evidencia
• El enfoque de salud poblacional
• El foco en prevención
• El énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica
• La flexibilidad/adaptabilidad
• La integración, como núcleo duro y fractal del modelo

Más allá de los modelos de sistema como el CCM y el ICCC, el otro tipo más utilizado es el que hace referencia a los modelos poblacionales, cuyo foco es la población en su conjunto y sus necesidades en lugar del sistema. Entre ellos destaca la “Pirámide de Kaiser“, que identifica tres niveles de intervención según el nivel de complejidad del paciente crónico. En interpretaciones posteriores al modelo Kaiser se ha incluido la vertiente poblacional de promoción y prevención. La principal idea que introduce la pirámide de Kaiser es una segmentación o estratificación de la población según sus necesidades:

• En los pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad se hace necesaria una gestión integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales.
• Los pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que respecta a su comorbilidad reciben una gestión de la enfermedad que combina autogestión y cuidados profesionales.
• La mayoría de pacientes crónicos con condiciones todavía en estadios incipientes reciben apoyo para su autogestión.
• Finalmente, la población general es foco de intervenciones de prevención y promoción que tratan de controlar los factores de riesgo que puedan llevar a los individuos a la enfermedad crónica.

Una de las adaptaciones más interesantes de la pirámide de Kaiser que se ha puesto en marcha es la pirámide definida en el King’s Fund en el Reino Unido. En esta adaptación destaca la combinación de la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo.